Внешний фиксатор UNI -FIX предназначен для внешней фиксации переломов и псевдоартрозов длинных костей, в первую очередь нижних конечностей, плечевой кости и костей таза у взрослых пациентов. Для переломов предплечья, для детского скелета и т.д. предназначен уменьшенный, так называемый детский фиксатор UNI-FIX. Базовая модель, однако, применяется при большинстве травматологических и ортопедических показаний. Использованные материалы (твердые анодированные сплавы алюминия, коррозиестойкая сталь и титан) при правильном обслуживании гарантируют высокую потребительскую ценность и длительность срока службы аппарата. Аппарат состоит из широкой штанги U-образной формы со сменными зажимами (головками), предназначенными для фиксации вводимых в кость винтов.

 

Существует 6 основных типов зажимов:

1) фиксированная головка – F0010100 – без шарнира, предназначена для удлинения, не подходит для неотложной травматологии;

2) прямая подвижная головка – F0010200 – с шаровым шарниром, подвижным во всех направлениях, предназначена для фиксации основных диафизарных фрагментов. Предлагается в «укороченном» варианте F0013300 для случаев, когда требуется более легкий вес или экономия места (только для трех винтов);

3) перпендикулярная головка – F0010300 – также с шаровым шарниром, предназначена для коротких эпифизарных фрагментов. Предлагается в «укороченном» варианте на три винта –  F0014800;

4) головка для фиксации костей таза – F0013500 – вводится двумя винтами ProSpon в крыло подвздошной кости в необходимом направлении и пространственной ориентации. После соединения головок, как правило, длинной штангой фиксатора, можно проводить репозицию и фиксацию переломов тазового кольца;

5) двухуровневая головка – «гранат» – F0013200 – двухуровневая головка второго поколения приходит на смену первоначальной двухуровневой головке F0013600, также с шаровым шарниром. Она компактна и позволяет ввести каждый винт под другим углом.

6) пространственная головка – F0014300 – позволяет ввести два фиксирующих винта под любым углом в процессе регулировки отдельно для каждого винта. Применяется, как правило, на верхнем конце бедренной кости. Также предлагается регулировка головок для индивидуального применения.

 

 

 

РИС. 1

 

Штанга внешнего фиксатора поставляется в 6 размерах, 3 размера для взрослых пациентов рис. 1 и 3 размера в уменьшенном варианте. Для индивидуальных случаев под заказ поставляется также четвертый размер для взрослых пациентов – ультракороткая штанга с дистракцией 25 мм. Кроме того, каждая модель позволяет вставить еще одну или две головки «внутрь» штанги U-образной формы, что обеспечивает широкую шкалу размеров. См. рис. 2 и 2а.

 

РИС. 2

РИС. 2а

РИС. 3

РИС. 4

 

Штанга каждого фиксатора телескопическая, что позволяет производить компрессию, дистракцию или удлинение при помощи дистракционного аппарата соответствующего размера, присоединенного к внешней штанге фиксатора. Штангу аппарата U-образной формы можно поместить так, чтобы облегчить доступ к операционной ране или так, чтобы штанга не давила на кость во время рентгеновского исследования. Такая форма штанги является совершенно уникальной, а ее перечисленные выше преимущества широко применяются на практике, см. рис. 3. При помощи комбинирования двух головок с шаровыми шарнирами, соединенных штангой фиксатора, проводят репозицию всех типов смещения. Шаровые шарниры позволяют размещать головку под углом до 45° – см. рис. 4. По этой причине аппарат можно применять при смещении отломков, а при переломах в острой фазе после травмирования зафиксировать без репозиции с последующим ее проведением через определенное время. Значительным преимуществом аппарата UNI-FIX является простота и быстрота его наложения (15-20 минут в зависимости от опыта хирурга). Это обусловлено тем, что винты диаметром 6 мм являются самонарезающими. Таким образом, после предварительного рассверливания кости сверлом 4,5 мм винты вводятся непосредственно в кость без необходимости нарезания резьбы, проведения двухступенчатого рассверливания и т.д. Головки фиксаторов со вставленными направляющими втулками образуют шаблон, таким образом, нет необходимости использовать другие направляющие инструменты. После извлечения всех направляющих втулок аппарат не нужно устанавливать заново, достаточно слегка ослабить оба винта S1, извлечь направляющие втулки и затянуть винты S1. Система UNI-FIX уложена в контейнер, который одновременно служит поддоном для стерилизации. Помимо штанги, головок и винтов в набор также входят другие инструменты, необходимые для их введения, проведения дистракции, репозиции и компрессии фрагментов кости.

Аппарат UNI-FIX при испытаниях использовался в разнообразных положениях и при различных показаниях: инфицированный псевдоартроз бедренной кости, плечевой кости, голени и предплечья, открытые инфицированные переломы бедренной кости, голени и лодыжки, а также закрытые переломы при политравмах. Во всех случаях аппарат полностью доказал свою эффективность. Техническое решение головок с шаровыми шарнирами обеспечивает высокую прочность сборки, в том числе при повторном применении. Высокая прочность достигается благодаря материалам (сплав титана) и оригинальным конструктивным решениям, благодаря которым фиксация шарового шарнира осуществляется вдавливанием шарнира в самозажимной конический патрон при помощи специального винта S3, а при ослаблении винт автоматически выдавит шарнир из конуса обратно. При установке аппарата и затягивании винтов S3 рекомендуется затянуть эти винты по истечении 24 часов в целях ограничения упругой деформации материала (не является обязательным).

 

РИС. 5

 

Шарнира выдавливают из конуса следующим образом: после ослабления зафиксированной головки необходимо провернуть винт примерно на полоборота против часовой стрелки, до появления сопротивления. Необходимо преодолеть сопротивление, вращая ключ против часовой стрелки, после чего шарнир выйдет из конуса, а головка станет подвижной, см. рис. 5.

 

Аппарат UNI-FIX для внешней фиксации предназначен для широкого применения в ортопедии и травматологии. Его преимуществами являются быстрота и простота введения, а широкие возможности для репозиции оценит хирург с небольшим опытом. Благодаря своим свойствам аппарат находит широкое применение в острой травматологии и при политравмах. Винты для внешнего фиксатора UNI-FIX имеют диаметр 6 мм (у детских аппаратов – 6 или 4,5 мм). Резьба – конусная, самонарезающая на конце винта. Таким образом, нет необходимости в специальном нарезании резьбы для винта. После рассверливания обоих кортикальных слоев спиральным сверлом 4,5 мм (или 3,2 мм, или 2,2 мм в зависимости от типа используемого винта) винт вводится непосредственно в подготовленное в кости отверстие. Контроль правильности глубины введения винта в кость, т.е. введен ли винт в оба кортикальных слоя и при этом не проник слишком глубоко в мягкие ткани, как правило, проводят при помощи рентгеновского усилителя.  Правильную длину винта выбирают такой, чтобы после введения в оба кортикальных слоя он выступал не менее, чем на 6 см над поверхностью кожи при использовании взрослого UNI-FIX и на 5 см при использовании детского UNI-FIX. Для этого используют специальный измеритель, который вставляется в направляющую втулку. При помощи этого измерителя выбирают на его шкале необходимую общую длину винта, после чего перемещают пластиковый зажим, свободно движущийся по измерителю, к направляющей втулке. Передвижной зажим на нижней грани указывает значение на шкале, из которого вычитают длину используемой направляющей втулки (60, 100 или 130 мм), в результате чего получают минимальную необходимую длину резьбы (например, передвижной зажим указывает 155 мм на шкале измерителя, а длина используемой втулки составляет 100 мм: 155 – 100 = 55 мм, таким образом, следует использовать винт с длиной резьбы не менее 55 мм – ближайший доступный размер составляет 60 мм, например, 200/60 мм). Репозицию производят с помощью шарнирных головок и телескопической штанги фиксатора. При планировании репозиции необходимо подготовить соответствующую штангу фиксатора. При репозиции, например, перелома или псевдоартроза бедренной кости следует учитывать укорочение штанги при коррекции варусного смещения и ее удлинение при коррекции вальгусного смещения отломков. Удлинение или укорочение штанги происходит и при коррекции смещения по ширине и по периферии. В зависимости от ситуации необходимо выбирать между длинной, средней и короткой штангой так, чтобы можно было использовать ее переменную длину и произвести репозицию в наиболее оптимальное положение. Для репозиции также используют репозиционные рычаги, которые легко крепятся к головкам. При проведении репозиции необходимо, чтобы были ослаблены обе шарнирные головки (винтами S3) и винт фиксации длины штанги фиксатора (S5), см. вводное изображение.

 

ОСНОВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

В кость вводят винты диаметром 6 мм с конической резьбой (6/5 мм или 4,5/3,5 мм). Специальный шаблон для введения винтов не требуется. Для этого предназначены непосредственно головки аппарата и направляющие втулки. В призматические отверстия по краям головки вставляют одну направляющую втулку и одну направляющую трубку следующим образом: направляющую трубку (без ручки) вставляют полностью, направляющую втулку с рукояткой так, чтобы она не выступала за край головки. Винты головки (S1) слегка затягивают.

 

В месте введения винтов мягкие ткани надрезают до кости. Это позволит избежать ушиба мягких тканей при последующем введении инструментов. В направляющую трубку вставляют шило и через надрезы вводят до кости рис. 7. Всю головку опускают вниз по шилу, пока направляющая трубка не коснется кости. Вводят ее ротационными колебательными движениями, раздвигая мягкие ткани, чтобы они не попадали между направляющей трубкой и костью.

 

Находят середину кости, которая соответствует вершине латеральной выпуклости. Шило удаляют, а в направляющую трубку вставляют направляющую вставку внутренним диаметром 4,5 мм (для детских винтов – диаметром 3,5 мм). Внутрь нее вставляют сверло 4,5 (либо 3,5) мм

 

Сверло должно быть направлено в центр кости и быть перпендикулярным продольной оси кости рис. 8. Рассверливают оба кортикальных слоя, сверло с направляющей вставкой удаляют. В направляющую трубку вставляют измеритель и крючком цепляют край внешнего кортикального слоя.

РИС. 6

РИС. 7

Так при помощи измерителя определяют как длину винта – вычитают на шкале измерителя не менее 6 см над кожей, так и толщину кости, т.е. минимальную длину резьбы – так, чтобы верхний край направляющей втулки указывал на измерителе значение, из которого необходимо вычесть длину используемой направляющей втулки, в результате получают требуемое значение.

 

 

Пример: берут направляющую втулку 100 мм – ее верхняя грань указывает на измерителе 145 мм – это означает, что толщина кости составляет 45 мм и требуемая длина резьбы составляет 50 мм. Через направляющую втулку до кости вводят конический винт рис. 9. Если он выступает над кожей на 6 см, он проник через внутренний кортикальный слой. Проникновение винта через внутренний кортикальный слой определяют также по увеличению сопротивления при введении винта.

 

Добавляют еще 4-5 полуоборота (2-2,5 оборота, т.е. 4-5 мм). Наиболее безопасный контроль правильности введения конического винта проводят при помощи рентгеновского усилителя. Как правило, достаточно проверить первый винт, а остальные винты аналогичной длины, введенные на аналогичную глубину, будут введены правильно. Поскольку шаг резьбы составляет 1,5 мм, после измерения плотности кости можно отсчитать обороты или полуобороты при введении винтов, которое должно быть очень точным (например, 45 мм на бедре = 30 оборотов = 60 полуоборотов).

РИС. 8

РИС. 9

Аналогичным способом вводят второй конический винт. В направляющую втулку, которая была вставлена в головку в начале манипуляции, вставляют шило и через надрезы вводят до кости. Направляющую втулку после ослабления винта в головке полностью вводят до кости. После рассверливания отверстия вводят винт требуемой длины. Если в одну головку вводят несколько винтов, винты головки немного ослабляют, разрезают мягкие ткани, вводят остальные направляющие втулки по троакару до кости, во втулку вставляют направляющую вставку 4,5 (3,5) мм и рассверливают отверстие в обоих кортикальных слоях сверлом 4,5 мм. Далее вводят остальные конические винты. Если форма кости в месте введения не деформирована, измерять длину винтов и контролировать их введение при помощи рентгеновского усилителя не требуется.

 

После введения в головку всех фиксирующих винтов рис. 10 все направляющие втулки извлекают и затягивают оба винта (S1) на головке, которую перед этим перемещают на винтах так, чтобы расстояние между головкой и кожей составляло 1-2 см. Это расстояние позволит очищать кожу вокруг винтов, а в случае послеоперационного отека снизит риск некроза от давления головки на мягкие ткани. Если один из винтов, введенных в кость, находится в головке между фиксирующими винтами головки, то в первую очередь затягивают винт, находящийся между винтами, введенными в кость. Если оба винта находятся между винтами головки, следует затягивать эти винты по очереди и постепенно. При введении винтов во второй фрагмент кости в первую очередь вставляют во вторую головку направляющие втулки, так же, как и в первую рис. 7, которая уже зафиксирована на кости. Далее вторую головку надевают на штангу фиксатора, слегка затягивают соответствующий винт (S4), а штангу соединяют с первой головкой. При введении винтов во второй фрагмент кости шаровые шарниры в обоих головках должны быть ослаблены (винтами S3), чтобы можно было легко найти правильное положение для введения винтов в кость.

РИС. 10

РИС. 11

Как только фиксатор будет собран, можно проводить репозицию фрагментов кости. Для этого используют репозиционные рычаги. Ослабляют винт на верхнем конце рычага, нажимают на него пальцем, отодвинув щечки от себя, надевают рычаги на головки так, чтобы выступы на внутренней части щечек попали в щель между пластинами головок рис. 11, винт на конце рычага слегка затягивают рукой. Применение рычагов предотвращает риск облучения рук хирурга при использовании рентгеновского усилителя. После окончания репозиции плотно затягивают винты в центре шаровых шарниров (S3), при этом аппарат придерживают репозиционными рычагами. Слегка затягивают винт, фиксирующий длину штанги (S5), после чего снимают репозиционные рычаги.

При проведении репозиции длина штанги аппарата изменяется, что необходимо учитывать заранее. Поэтому уже при введении винтов штанга должна быть частично выдвинута примерно наполовину, т.е. на 2 см у короткой штанги, на 3-4 см у стандартной штанги и на 5 см у длинной штанги. Это расстояние может быть скорректировано в зависимости от доминирующего смещения.

При сильной варусности бедренной кости штанга должна быть выдвинута на максимальное расстояние, при вальгусности, напротив, как можно больше задвинута (на большеберцовой кости, когда аппарат, как правило, устанавливается с медиальной стороны – делают наоборот).

При коррекции смещения кпереди или смещения кзади также необходимо, чтобы штанга при корригировании данного смещения могла удлиняться.

 

При коррекции ротационного отклонения штанга удлиняется или укорачивается, в зависимости  от того, в какой плоскости введены винты и в каком направлении проводится коррекция.

При коррекции смещения по ширине штанга всегда укорачивается, если нет необходимости в компенсации укорочения. Далее необходимо в первую очередь компенсировать укорочение и только потом – боковое смещение.

Из вышеизложенного следует, что при неправильном выборе длины штанги удовлетворительная репозиция фрагментов кости может оказаться невыполнимой. Эту ошибку, однако, легко устранить, используя штангу другой длины, либо, и это является особым преимуществом штанги U-образной формы, можно вставить головку внутрь широкой штанги U-образной формы, см. рис. 2. Следующий способ – использование удлиняющего элемента штанги рис. 12 – при этом способе стандартные штанги удлиняют при помощи прямой или изогнутой насадки. Больше ослабив винты S5 на штанге и насадке, можно полностью выдвинуть внутреннюю часть телескопической штанги, а вместо нее вставить удлиняющую насадку, в которую, в свою очередь, вставляют вынутую внутреннюю часть телескопической штанги. Необходимо следить, чтобы винты S5 попали в пазы во внутренних частях аппарата и насадки и при затягивании не повредили сам аппарат. Например, если при коррекции варусности штанга сократилась до максимального уровня, а коррекция при этом недостаточна, следует либо использовать более короткую штангу, либо, наоборот, более длинную, вставив в нее головку с внутренней стороны. Как ни удивительно, наиболее короткий аппарат получают в случае, когда обе головки вставлены в длинную штангу с внутренней стороны.

 

Комбинация штанг и шарнирных головок для получения аппарата различной длины (цифры обозначают расстояние между ближайшими винтами в головках):

Большая штанга, обе головки с внутренней стороны........................................................................................................................ 14–98 мм

Средняя штанга, одна головка с внутренней стороны........................................................................................................................ 96–145 мм

Большая штанга, одна головка с внутренней стороны...................................................................................................................... 126–243 мм

Малая штанга, обе головки с внешней стороны...................................................................................................................... 182–222 мм

Средняя штанга, обе головки с внешней стороны...................................................................................................................... 212–285 мм

Большая штанга, обе головки с внешней стороны...................................................................................................................... 285–380 мм

 

Для фиксации большого промежуточного фрагмента можно использовать еще один конический винт, который при помощи зажима 6/7 мм  соединяют со стержнем 7 мм, который при помощи двух других зажимов 6/7 мм соединяют с коническими винтами в головках рис. 13. Базовая система стержней и зажимов для фиксации промежуточного фрагмента при помощи одного винта поставляется в комплекте (F0011600 – 3 стержня 7 мм, длиной 400, 300 и 200 мм + 3 зажима 7/6 мм). Стержни различной длины и зажимы 7/6 мм можно заказать отдельно.

РИС. 13

 

Наложение аппарата UNI-FIX на таз

При наложении внешних фиксаторов на таз основной проблемой является несоответствие механических требований к прочности внешней фиксации и возможности введения винтов аппарата так, чтобы расстояние между ними было максимальным. На основании биомеханических исследований установлено, что 3-4 винта, введенные параллельно на близком друг от друга расстоянии, обеспечивают значительно меньшую прочность, нежели два винта, введенные на большем друг от друга расстоянии. В аппарате UNI-FIX эта проблема решена следующим образом: винты вводят симметрично на относительно большом расстоянии друг от друга. Первая точка введения находится над передней нижней подвздошной остью, вторая – на подвздошном гребне, примерно в 3-4 см за передней нижней подвздошной остью. Из обоих точек винты направлены в неподвижный надацетабулярный массив по внутренней кортикальной пластинке таза. Введенные в таком порядке винты обеспечивают высокую степень стабильности и в некоторых случаях позволяют рано начать ходьбу с нагрузкой без риска смещения отломков.

Порядок введения винтов:

При фиксации переломов тазового кольца симметрично вводят один винт в область передней нижней подвздошной ости, а второй – в гребень крыла подвздошной кости. Введение винтов в таз несколько отличается от их введения в длинные кости. На гребне крыла подвздошной кости в 3-4 см за передней нижней подвздошной остью делают надрез до кости. Вводят троакар, далее вставляют тазовую направляющую втулку рис. 14. Данная втулка снабжена на конце лезвием, которое вводится поднадкостнично до внутренней кортикальной пластинки, определяя правильное направление введения винтов.

 

РИС. 14

Сверлом 4,5 мм рассверливают отверстие глубиной около 1 см, в которое вводят винт и вворачивают на 60 см в направлении надацетабулярного массива. Направляющую втулку извлекают и проверяют прочность фиксации винта. Второй винт вводят следующим образом: при помощи спицы Киршнера чрескожно находят переднюю колонну вертлужной впадины и место непосредственно над передней нижней подвздошной остью. Вдоль спицы делают надрез и вводят направляющую втулку. Дальнейший порядок аналогичен порядку введения предыдущего винта. Правильно введенные винты образуют угол 30-40°С рис. 15.

После введения винтов во вторую подвздошную кость на винты устанавливают штангу с головками, см. рис. 16, при этом очень удобно использовать дистрактор соответствующего размера. Значительным преимуществом головок UNI-FIX является высокая пространственная адаптивность. Головка состоит из шарового шарнира, на котором зафиксирован корпус головки. От него отходят два поворотных стержня, которые фиксируются затягиванием гаек на корпусе головки. В стержнях имеются продольные пазы, в которые вставлены штифты с поворотными зажимами, к которым крепятся конические винты.

РИС. 15

 

РИС. 16

Опорные площади на штифтах и зажимах снабжены зубцами. Всю головку со штангой надевают на фиксирующие винты и перед репозицией затягивают на каждой головке два винта, которые фиксируют стержни в головке, и 4 гайки М6, которые удерживают зажимы на стержнях и винтах. Винты шаровых шарниров S3 и винт, фиксирующий длину штанги S5, не затягивают. Аппарат готов для проведения репозиции. После репозиции затягивают винты шаровых шарниров S3, слегка затягивают винт посередине штанги S5, а после регулировки правильного положения штанги  – винты в его крайних частях S4, после чего снимают дистрактор (в случае его использования).

В таз вводят наиболее длинные винты (180–240 мм), поскольку под влиянием ретроперитонеальной гематомы живот может сильно вздуться и в последующие послеоперационные дни может потребоваться увеличить расстояние между внешним фиксатором и брюшной стенкой. У пациентов, страдающих ожирением, можно использовать изогнутую насадку F0014100, см. рис. 12, при помощи которой можно еще выше приподнять среднюю часть аппарата над брюшной стенкой.

В случае, если в последующий период после установки аппарата UNI-FIX потребуется провести лапаротомию, как правило, достаточно лишь снять штангу аппарата, а после закрытия операционной раны установить ее на место и при необходимости вновь провести репозицию под рентгеновским контролем. В исключительных случаях бывает необходимо удалить также головки. Винты, введенные в таз, не удаляют.

Наложение детского аппарата UNI-FIX

Принцип не отличается от наложения стандартного аппарата:

  1. В головки вставляют аналогичные направляющие втулки.
  2. Для уменьшенных кортикальных конических винтов (4,5/3,5 мм) для предварительного рассверливания отверстий используют направляющую вставку 3,2 мм и рассверливают сверлом 3,2 мм, для винтов для перелома Коллеса используют направляющую вставку и сверло 2,2 мм.

 

 

ООО «Крилайн»

220114, г. Минск. ул. Ф. Скорины, 14, к.407

Телефон/факс: +375 17 266-38-87

e-mail: info@kriline.by

© Все права защищены.

 Разработка сайта